Минздрав признал вину медиков по факту смерти матери и ребенка в Чуйской областной больнице

Пресс-служба Минздрава обнародовала справка по проведению служебного расследования по случаю смерти  М.М., 33 лет,  жительницы с. Алмалуу  Кеминского района, Чуйской области от 11.02.16г.

Сообщается, что указанием МЗ КР от 09.02.16г. № 75 создана комиссия в составе: Ешходжаева А.С., эксперт аппарата Правительства КР, Бообекова А., зав. отд. ЛПП МЗ КР, Шоонаева Н.Д., зав. кафедрой акушерства-гинекологии КГМИПиПК, Атакозуева Г.М., акушер-гинеколог НЦОМиД.

«На основании проведенного служебного расследования, выяснено, что, М.М., 33 лет, переведена из родильного  отделения  Кеминской  ТБ  6.02.2016    с переношенной беременностью, преждевременным излитием околоплодных вод (безводный период на момент поступления 23ч 35мин).

Данная беременность  - 4, предстоящие – 4  роды.

При поступлении осмотрена консилиумом врачей и выбрана выжидательная тактика ведения родов, запланирована индукция родов на 7.02.16г.

7.02.16 года   в 7.00 начата индукция родов, путем в/в капельного введения окситоцина. Через 5 часов от начала индукции родов  - началась активная потужная деятельность, когда присоединилась клиника угрожающего разрыва матки (холодные кожные покровы, тахикардия, форма матки в виде «песочных часов», с\б плода не выслушивается).

В 13ч.15 минут произошли спонтанные роды мертвым плодом мужского пола, массой 3800гр., послеродовый период осложнился кровотечением. Для исключения разрыва матки, произведено диагностическое обследование полости матки. Обнаружен неполный разрыв стенки матки по левому ребру.

В экстренном порядке взята на оперативное лечение, кроме того была повторно взята на операцию, однако состояние пациентки оставалось крайне тяжелым. Несмотря на все меры реанимационных мероприятий родильница умерла 8.02.16г.
На основании проведения служебного расследования, изучения медицинской документации, выявлены недостатки в организации и оказании медицинской помощи:

1.                Учитывая большой безводный период на момент поступления (23  часа 35 мин.) у повторнородящей с переношенным сроком беременности 41-42 нед., согласно клиническому протоколу ведения родов с излитием вод,  следовало приступить к родовозбуждению и скорейшему родоразрешению, во избежание септических осложнений как для плода так и матери.

2.                Во время проведения внутривенной инфузии окситоцина у повторнородящей с диатермокоагуляцией шейки матки (рубцовое изменение), при получении положительного эффекта от родостимуляции, своевременно не решен вопрос о прекращении дополнительного введения утеротонического препарата. У медицинского персонала нет настороженности на развитие грозного осложнения в родах – разрыва матки, соответственно не проводился мониторинг за состоянием роженицы и внутриутробным состоянием плода (ухудшение сердцебиения).

3.                Учитывая большой объем кровопотери ввиду разрыва матки и внутреннего кровотечения на фоне хорионамнионита и болевого шока, проведенное лечение было не в полном объеме.

Заключение: Смерть роженицы и интранатальная гибель плода у роженицы М.М. была условно предотвратимой в условиях стационара при своевременном родоразрешении, согласно действующим клиническим протоколам МЗ КР.

Данный случай был рассмотрен на клиническом разборе с участием администрации Чуйской областной  объединенной больницы, зав. кафедрой акушерства-гинекологии КГМА Аскерова А.а., сотрудниками родильного стационара ЧООБ. Приказом директора ЧООБ приняты соответствующие меры административного взыскания к медицинским работникам, допустившим недостатки в родах.

Рекомендации:

1.Принять во внимание увольнение врача, проводившего роды у данной родильницы (Исакова З.М.), дисциплинарные меры в отношении участников случая (заведующая родильным стационаром, завотделениями отделения патологии беременных, родильного отделения, реанимации).

2. Принять меры дисциплинарного взыскания к администрации Чуйской областной объединенной больницы за недостатки в организации своевременной, качественной неотложной акушерской помощи роженице высокого риска и несвоевременное предоставление информации о критическом случае осложненных родов.

В настоящее время директор ЧООБ находится на больничном, по выходу будет решен вопрос о соответствии занимаемой должности.

Материалы справки переданы в Генеральную прокуратуру Кыргызской Республики».

Пожалуй, это один из немногих доведенных до общественности «разборов полетов» по факту гибели пациента от действия или бездействия врачей. Как правило, внутренние расследования широкой публике не оглашаются.

Отметим, однако, что в рамках комиссионного расследования ни слова не говорится о роли медиков Кеминской территориальной больницы, уже откуда, следуя справке, роженица поступила с 23-часовым безводным периодом. Будут ли они привлечены к ответственности за неоказание необходимой помощи, неизвестно.